巨幼细胞性贫血(megaloblasticanemia，MA)是因为维生素B12和（或）叶酸缺少，细胞脱氧核糖核苷酸(DNA)组成妨碍，导致细胞核发育妨碍所形成的的骨髓三系细胞核浆发育不平衡及无效造血性贫血，也称脱氧核糖核苷酸组成妨碍性贫血。外周血表现为大细胞性贫血并伴有中性粒细胞核右移。巨幼细胞性贫血一般起病藏匿，为缓慢进行性贫血。

  晚年女人患者，82岁。主诉：重复下肢浮肿8月，加剧伴腹胀1周。既往有“缓慢胃炎、中度贫血。收治于全科医学科。入院后完善相关查看。血细胞剖析成果：三系削减，且有重度贫血。血红蛋白：41g/L，血细胞压积：13.0%。（向临床陈述危殆值）（下图）。

  当天下午15:00血液科应邀进行会诊。血液科飓风剖析患者外周血三系削减，且MCV：132.7fl，RDW：19.2%，红细胞散布宽度增高，且为大细胞性贫血，十分有可能是巨幼细胞性贫血或恶性贫血，主张完善外周血涂片查看及贫血三项（叶酸、维生素B12、铁蛋白）检测，并待贫血三项成果以清晰病因。并转科进行骨髓穿刺查看。

  次日，会诊的血液科飓风查阅外周血成果（下图）。提示：外周血老练红细胞大小不等，可见大红细胞。而且中心粒细胞有显着核右移，分叶可达6叶及以上。血小板呈散在散布。

  查阅贫血三项陈述时发现叶酸：>

  20.00ng/mL（参阅区间：>

  3.20ng/mL），维生素B12：354.86pg/mL（参阅区间：180-916pg/mL）。成果均在正常规模，并没有缺少。

  从外周血片成果看：外周血表现为大细胞性贫血并伴有中性粒细胞核右移可作为巨幼细胞性贫血的确诊依据之一，但贫血三项成果却正常，并没有维生素B12和（或）叶酸缺少。显着与之不相符。直接电话质疑查验科检测成果不正确，要求从头复核贫血三项查验成果。

  此外，血液科飓风还发现该患者的生化检测成果：同型半胱氨酸（Hcy）极度升高：157.0umol/L（参阅值：0-15umol/L）。但是，同型半胱氨酸(HCY)是一种含硫氨基酸，是蛋氨酸代谢的中心产品，其自身并不参加蛋白质的组成。同型半胱氨酸代谢中需求维生素B12、叶酸，当血中维生素B12、叶酸浓度过低，会使血中同型半胱氨酸浓度增高。那么该患者同型半胱氨酸极度升高的成果，叶酸及维生素B12的检测成果应该是极低，最少也得是偏低才对。总归，便是贫血三项成果不正确。

  带着疑团，咱们赶忙找出血样，样本外观合格，无溶血、脂浊。查看检测当班仪器传输成果及单位，均无误，查看质控，均在控。从头上样契合，成果增加。并无显着误差，叶酸及维生素B12成果均在正常规模。这可就犯难了。了解到该患者是由全科转诊血液科的，所以找到了全科的主管飓风，期望可以找到一些答案。

  随后全科的主管飓风调出医嘱记载，这时发现接班飓风查房后，依据血细胞剖析成果在下午16:34开具了口服叶酸片及甲钴胺片医嘱，且护理也履行了医嘱。患者在晚餐后约18：00时，口服了叶酸片5mg以及甲钴胺片0.5mg。（甲钴胺：内源性的维生素B12）。而实际上会诊后主张的完善贫血三项检测的医嘱是在20:03才补开具的。（经了解值勤飓风误以为贫血三项抽血医嘱现已履行。）

  这下可找到原因了。接班飓风误以为贫血三项抽血医嘱现已履行，然后开具口服叶酸片及甲钴胺片，导致第二天的检测成果遭到药物搅扰影响，不能反映患者体内本来叶酸及维生素B12的实在水平。且慢，工作就这么处理了吗？血液科及全科的飓风都疑问，莫非就口服一次剂量就可以使得患者次日的叶酸及维生素B12的浓度上升这么快吗？

  也是，疑团再度笼罩着。想到既然是用药后才履行抽血医嘱，自身就影响了成果，至于影响程度那就跟体内血药浓度及药物代谢有关。查看药物说明书：叶酸片口服后血药浓度达峰真心为60-90分钟，半衰期为0.7小时；甲钴胺片口服后血药浓度达峰真心为3小时左右，衰期为3-5天。查看贫血三项抽血真心，样本收集真心竟然是21：56！

  也便是患者在晚餐后，大约18:00口服药。护理在21：56履行的抽血，此刻药物在体内大约3小时，刚好是甲钴胺的峰值以及叶酸血药浓度仍处于第二个半衰期，浓度也是较高的。关于“莫非就口服一次剂量就可以使得患者次日的叶酸及维生素B12的浓度上升这么快”的问题也就破案了：其实是抽血真心刚好卡在了体内血药浓度峰值的时分。

  关于“同型半胱氨酸极度升高的成果与叶酸及维生素B12的检测成果正常互相对立的疑团”也破案了。那护理为何要在晚上21点履行这个抽血医嘱呢。经问询是因为次日上午要转科，还剩一个抽血医嘱未履行，需求空腹。所以就在晚餐后大约3小时给予提早履行。自此重重的疑团总算解开。后续转血液科后，骨髓穿刺查看陈述如下。

  本巨幼细胞性贫血疑问事例还在于临床先履行了口服叶酸片及甲钴胺片的医嘱，后才补开具贫血三项检测医嘱，而且卡在了体内血药浓度峰值的时分履行了抽血医嘱。导致叶酸及维生素B12的检测成果正常，然后引发包含①叶酸及维生素B12的水平与巨幼细胞性贫血确诊不相符；②同型半胱氨酸极度升高的成果与叶酸及维生素B12的检测成果正常彼此对立；③口服一次剂量就可以使得患者次日的叶酸及维生素B12的浓度快速上升的一系列疑团。

  关于受药物影响较大的查验项目和血药浓度监测项目，临床有必要严厉按治疗真心节点要求履行查验项目收集医嘱。一起查验科工作人员要注重样本的全程办理的剖析，在审阅陈述时要留神样本的收集真心、送检真心是不是满意真心节点要求。样本收集真心对检测成果形成不行忽视影响的项目还有许多，比方：0时/8时皮质醇、空腹/1小时/2小时胰岛素、空腹/1小时/2小时血糖等。在平常日常查验工作中，查验医生要加强与临床医生及护理的交流交流，标准临床查验样本的收集要求，保证查验成果的质量。

  查验工作中总会存在查验陈述与临床确诊不相符的状况。究其原因包含查验前、查验中、查验后的多方面要素。其间，查验前的质量办理是重中之重，也对查验陈述的准确性起到关键性效果。查验科要注重与临床医生及护理的交流，一起继续改善查验前的样本质量，然后保证查验成果的准确性。

  [1]许文荣,王建中主编.临床血液学与查验（第4版）[M].公民卫生出版社,2007.7

  [2]曹国平,石培民,张云宁等.巨幼细胞性贫血患者临床及试验剖析[J].临床血液学杂志,2005(05):299-300.

  [3]汤群,陆国平,吴春芳等.同型半胱氨酸与叶酸、维生素B12及维生素B6的联系[J].中华心血管病杂志,2004(09):47-50.

  [4]李燕平.注重剖析前质量操控进步查验质量[J].中华查验医学杂志,2005(02):96.